Psicologo - Mollet del Valles - Psicologia Salud Mental

Xavier Conesa. Psicòleg
C/ Gaietà Vinzia, 11
MOLLET DEL VALLES
Tel 653 811 887


-
                                                                   TOTA LA  INFORMACIÓ:
                                        www.xavierconesa.com   i    www.psicologosmollet.com

                                                                - Psicologo Mollet -

En els últims anys han augmentat les investigacions clíniques que utilitzen el mètode científic per a la seva validació, en gran part influïdes pel moviment dels tractaments amb suport empíric (TAE) iniciat a la dècada de 1990. Es presenten els antecedents dels TAE, els seus objectius i resultats, així com dos models d'intervenció que complementen als TAE: les investigacions sobre quin tipus de relació terapèutica prediu més l'èxit en les teràpies, i les que busquen optimitzar els sistemes d'atenció de salut mental. Es conclou que la majoria dels TAE són tècniques que es van basar en la psicologia experimental i que el mètode científic és la millor eina amb la qual es compta per enfrontar el complex problema de la conducta humana.


Quan vaig comentar en què consistia l'enfocament de les teràpies amb suport empíric (TAE) a persones familiaritzades amb el mètode científic, però que no tenien molt contacte amb la psicologia, es van quedar sincerament sorpresos i van preguntar: "Com? ¿Hi psicoteràpies que no es basen en assaigs clínics? ". vaig haver de reconèixer que la majoria dels enfocaments terapèutics que es practiquen no tenen validació científica, des dels clàssics estudis experimentals on es comparen diversos tractaments inclòs el grup placebo (sense tractament), fins a altres quasiexperimentals. L'excepció van ser les teràpies cognitives-conductuals (TCC), que des dels seus orígens, cap a finals de 1950, van realitzar investigacions clíniques utilitzant una metodologia científica, probablement perquè van derivar de la investigació bàsica en psicologia (ig, Wolpe, 1958). El moviment de les TAE, en la dècada de 1990, en establir criteris per a la validació dels tractaments psicològics, va estendre l'ús del mètode científic amb fins de validació a tot tipus d'intervencions. Presentaré alguns antecedents de les TAE i els seus resultats, i també altres models on s'emfatitzen les relacions psicoterapèutiques i de sistemes de salut (Reisner, 2005).

Medicina Basada en l'Evidència

La història dels tractaments de malalties físiques no és diferent a la de les intervencions psicològiques. Des de l'antiguitat ha nombrosos tractaments que se suposa que curen. Les sagnies realitzades per les sangoneres, a les quals col·locaven sobre una incisió en el cos de la persona perquè s'alimenti de la seva sang, és l'exemple més clar de pràctiques mèdiques usades des de l'antiguitat, que de vegades provocava que el malalt acabés dessagnant o ofegant-se en la seva pròpia sang. Amb l'adveniment de la ciència mèdica, aquesta tècnica va ser abandonada, encara que curiosament va ressorgir de nou en els últims anys. En efecte, alguns estudis van trobar que, mentre l'animal s'alimenta, secreta 1 saliva que conté una complexa barreja de substàncies amb propietats analgèsiques, antiinflamatòries i coagulants. Actualment les sangoneres se solen utilitzar per a l'artritis, la miastènia greu, la trombosi i alguns desordres de la sang (per exemple, Singh, 2010). No obstant això, hi ha treballs que mostren que el tractament amb aquests animals pot produir infeccions locals que compliquen el quadre en comptes de millorar-(ig, Schnabl et al., 2010). Es pot concloure que encara no hi ha una informació segura de la seva validesa com a tractament. Notin-se les diferències de l'ús de les sagnies per sangoneres entre abans i ara. Probablement la seva pràctica indiscriminada va tenir un fort component après. La immediata disminució del dolor i l'alleujament del malalt percebut pel metge havien d'actuar com un reforçament negatiu per a tots dos. Tot i que a llarg termini els malalts podien morir, a curt termini, milloraven. En canvi, actualment l'estudi bàsic dels components de la saliva i investigacions clíniques poden recomanar el seu ús, sense desestimar altres tractaments potser menys arriscats. Amb aquest exemple es pot sintetitzar la clau de la medicina basada en l'evidència i, com veurem després, la de les TAE: avaluar amb mètodes científics l'eficàcia, eficiència i efectivitat de les teràpies en les diferents patologies.

La medicina basada en l'evidència és un moviment per millorar la qualitat clínica, que es va potenciar amb l'observació de la manca de fonament d'algunes pràctiques mèdiques. Aproximadament a partir de 1960 es va començar a aplicar el disseny dels assajos clínics al camp mèdic. El concepte de medicina basada en proves el va proclamar David Eddy el 1982 i el seu desenvolupament mundial va ser el 1992, influenciat per un grup d'investigadors canadencs. El procés de la medicina basada en l'evidència té diverses etapes: (a) formulació d'una pregunta clara i precisa a partir d'un problema intervencions amb validació empírica clínic, (b) recerca de la literatura d'articles originals rellevants i apropiats per al problema , (c) avaluació crítica de la validesa i utilitat dels articles trobats (nivell d'evidència) i (d) aplicació dels resultats a la pràctica clínica tenint en compte el seu context i les seves preferències.

Tractaments Psicològics Basats en l'Evidència

La medicina basada en l'evidència es va estendre ràpidament a l'àmbit de la psicologia aplicada. Tot i que hi ha antecedents d'investigacions clíniques (per exemple, Eysenck, 1957) en els treballs dels psicòlegs conductuals, la necessitat d'una avaluació objectiva dels tractaments en les altres escoles psicoterapèutiques no existia fins a l'aparició del moviment de les TAE (vegeu Mustaca, 2004a, 2004b; Vera-Villarroel, 2005). A Estats Units i Canadà, la definició d'aquests criteris sorgeix davant la demanda social, política i econòmica que es vivia en els dos països a principis dels anys 1990, que exigia conèixer què psicoteràpies donaven resultats davant un mercat de més de 400 tipus d'intervencions psicològiques existents (Beutler, 2000).

Per unir criteris de validesa, la Divisió 12 de l'Associació de Psicòlegs Americans (APA) va crear en la dècada de 1990 un grup de treball per a la promoció i difusió dels tractaments psicològics (grup tasca, Task Force on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures ). Els seus objectius se centren en (a) l'establiment de criteris de validació empírica de les intervencions; (b) l'elaboració i difusió de llistes de les TAE basades en estudis sistemàtics de les investigacions publicades en un conjunt de revistes científiques de diferents grups d'investigació; (c) l'elaboració i publicació de manuals de procediments de les TAE, i (d) el control de l'entrenament professional en TAE. Pel que fa al primer punt, es van classificar les intervencions en funció que compleixin o no amb criteris de validació en tractaments: (a) ben establerts, (b) probablement eficaços i (c) experimentals (Chambless, Baker, Baucom, Beutler & Calhoun , 1998; Chambless & Hollon, 1998).

Els criteris de validació tenen en compte la qualitat dels dissenys d'investigació que s'empren per avaluar els tractaments, que poden ser experimentals o quasi experimentals, així com l'exigència de replicacions per part de diversos grups de recerca i la generalització a mitjans comunitaris. Per millorar la qualitat de les investigacions clíniques aleatoritzades i la seva publicació, se solen fan servir els protocols tipus Consort (en castellà: Normes consolidats per a la Publicació d'Assaigs Clínics). Es tracta d'una guia amb 22 ítems i un diagrama de flux que s'ha de tenir en compte quan es dissenyen investigacions clíniques per evitar fer estimacions esbiaixades (vegeu Almanza-Muñoz & De Roux-Reis, 2002).

A la pàgina web de la Divisió 12 de l'APA estan descrites les accions del grup tasca. Allà es troben les llistes de les TAE actualitzades i avaluades pels diferents trastorns, una descripció sintètica de cada tractament amb referències bibliogràfiques i llocs on hi ha possibilitat d'entrenament (en EE. UU.), La difusió en línia de la seva revista The Clinical Psychologist, entre d'altres informacions d'interès. D'aquesta manera, el grup tasca està complint àmpliament amb els objectius que es va proposar. Una ràpida exploració de la pàgina web de la Divisió 12, realitzada a finals de novembre de 2010, ens informa que 59 de les 62 TAE que presenta són TCC i totes estan incloses dins de la categoria teràpies ben establertes. Si bé aquest enfocament no afirma que les teràpies que no tenen de validació no són efectives (Chambless, Sanderson, Shoham, Bennett & Pope, 1996), l'avantatge d'usar les TAE és inqüestionable (vegeu Mustaca, 2004b).

Les publicacions sobre TAE van anar augmentant des de la seva creació. La Taula 1 mostra el nombre de publicacions, des de 1990 fins a 2010, en intervals de 5 anys, extreta de la base de dades de PsycINFO usant com paraules clau "evidence-based practice".



Model dels Factors Comuns

Frank (1974), Wolpe (1958) i Mustaca (2004a) suggerim que la funció del psicòleg clínic està present en totes les cultures. En les societats del passat es recorria a xamans, pitonisses, bruixots i fetillers, mentre que en les actuals es visiten psicòlegs i psiquiatres, tot i que encara hi ha un nombrós grup que segueix demanant ajuda als que fan servir pràctiques pseudocientífiques, com la quiromància i l'astrologia , entre moltes altres.

Rosenzweig (1936) va ser un dels que va donar origen al model dels factors comuns en psicoteràpia. Va suggerir que totes les intervencions psicològiques poden produir resultats beneficiosos pel fet que elles comparteixen certes característiques pel que fa a les relacions interpersonals que s'estableixen entre pacient-terapeuta. Totes les intervencions recorren a la persuasió, a generar confiança i bona relació, i aquest model suggereix, a diferència de les TAE, que aquesta condició aconsegueix l'èxit terapèutic.

Algunes investigacions, usant procediments metaanalítics, van arribar a aquesta conclusió, tot i que li van donar superioritat a la TCC en alguns trastorns (per exemple, Smith, Glass & Miller, 1980). No obstant això, altres metodòlegs han criticat els resultats de les metaanàlisis, a causa que els biaixos múltiples i oposats dels experiments tendeixen a compensar-se entre si, i, per tant, donen diferències no significatives entre els tractaments, tot i que pot haver-(ig, Luborsky, 1995).

Altres resultats recollits per enquestes d'opinió entre els pacients van donar suport indirectament aquest model pel fet que no van mostrar superioritat entre tipus de tractaments (per exemple, Seligman, 1995). Aquestes investigacions van avaluar el grau de satisfacció dels pacients amb la teràpia que estan o van estar realitzant, per la qual cosa no van poder controlar els possibles efectes placebo, la millora pel pas del temps o les intervencions amb validació empírica experiències dels subjectes fora de la relació terapèutica. En aquest sentit, els seus objectius són diferents als de les TAE, per la qual cosa no poden mesurar l'efectivitat de les teràpies.

No obstant això, aquest model està relacionat amb les investigacions que realitza la Division 29 de l'APA, liderada per Norcross, per avaluar les relacions terapèutiques mitjançant mètodes objectius (Task Force on Empirically Supported Therapy Relationships). Aquest grup té com a objectiu identificar quines característiques ha de tenir un terapeuta per a cada trastorn psicològic (Norcross, 2001, 2002). Una recerca bibliogràfica a la base de dades de PsycINFO amb la paraula clau "Psychotherapy relationships" mostra l'existència de 62 publicacions sobre el tema. Una revisió sobre les característiques d'un bon terapeuta indica que aconsegueix majors èxits el que és flexible, càlid, amistós, honest, interessat, alerta, respectuós, fiable i obert (Ackerman & Helsenroth, 2003).

Un altre article més recent suggereix que les relacions del pacient amb el terapeuta presenten els elements dels vincles afectius identificats per la teoria de la inclinació (Mikulincer & Shaver, 2007). Mallinckrodt (2010) afirma que els pacients consideren al seu terapeuta més fort, més savi; busquen la proximitat a través d'una connexió emocional i reunions periòdiques; confien en el seu terapeuta com a refugi segur quan se senten amenaçats, i obtenen d'ell una sensació d'alleujament. Els terapeutes, a través d'aquesta relació, poden exercir una influència correctiva que permet promoure un funcionament més adaptatiu i han de regular la inclinació per evitar la dependència del pacient cap al terapeuta.

Perquè aquest model es validi ha de mostrar-superior a l'efecte placebo, al canvi pel pas del temps ia totes aquelles intervencions inespecífiques que poden tenir efectes favorables. El consell oportú d'un amic amb molt sentit comú i una conversa íntima amb una amiga poden resoldre un problema marital o disminuir l'ansietat davant un examen i aconseguir que la persona ho davant amb èxit; la trobada sentimental amb una altra persona pot alleujar els problemes que porten les separacions, i l'obligació de viatjar en avió freqüentment pot aconseguir una desensibilització a la fòbia de volar. Es va mostrar fins i tot que acariciar a les mascotes provoca en els amos una disminució del ritme cardíac i baixen els paràmetres d'ansietat (Odendaal & Meintjes, 2003). És possible que en alguns trastorns o situacions de crisi, factors com un bon suport social o el mer pas del temps resolguin el problema. En aquest sentit, en el futur caldria avaluar quin tipus de trastorns i quines característiques personals poden predir una millora sense tractament i difondre aquesta informació per evitar que les persones acudeixin a tractaments psicològics quan no els necessiten, es tracta d'un procés normal.

Model de Recuperació

Reisner (2005) considera que el model de recuperació integra tant les TAE com els factors comuns per a una millor atenció a la salut mental de la població. Un dels promotors d'aquest moviment va ser Anthony (1993), encara que molts conceptes es deriven de la rehabilitació i models de sistemes de suport comunitari. Si bé aquest model no fa èmfasi en tractaments psicològics per a trastorns específics com les TAE i les relacions pacient-terapeuta, és interessant considerar-lo, ja que tot tractament inserit en una comunitat i un sistema de salut eficient pot augmentar indirectament l'eficàcia de les TAE.

L'objectiu d'aquest enfocament és crear un sistema de serveis a la comunitat d'alt funcionament. Aquests inclouen la intervenció davant les crisis, el desenvolupament d'habilitats específiques, el suport a persones amb malalties mentals greus i les seves famílies, el desenvolupament d'habilitats d'autoajuda, entre d'altres. L'estat d'Ohio (Estats Units) està fent una transició cap a aquest model. Allà s'enumeren nou components d'aquest model, entre els quals es troben: l'atenció clínica, el suport familiar, el suport mutu, la millora en les relacions socials i la disminució del prejudici per a la participació de malalts mentals en activitats de treball i comunitàries .

A diferència de les TAE, una recerca bibliogràfica en PsycINFO usant la paraula clau "recovery process model" presenta una sola publicació (Karin, 2005).

Aquests sistemes de salut han d'avaluar amb mètodes que puguin mostrar que la seva aplicació deriva en millors resultats que aquells basats en estructures més tradicionals. En aquest sentit, aquest enfocament encara no presenta una descripció detallada sobre la seva execució ni tampoc estableix els criteris de validesa ni els mètodes per avaluar-lo, com ja va passar amb les TAE. Per exemple, Weisz, Han i Valeri (1997), en un estudi relacionat amb el tema, van mostrar que un programa de serveis per a la salut mental de nens i adolescents que implicava molts costos per a la comunitat no va resultar eficaç en comparar amb el mètode tradicionalment empleat.

Conclusions

Els tres models d'intervencions psicològiques que proposa Reisner (2005) es complementen i necessiten posar-se a prova per avaluar la seva eficàcia. El moviment de les TAE és el que va establir amb major rigorositat com avaluar els tractaments, seguit pels estudis sobre la importància de la relació terapèutica i la necessitat d'investigar quin tipus de vincle pacient-terapeuta convé establir per a cada trastorn. El model de recuperació, en canvi, està relacionat amb les intervencions, però tenint en compte els sistemes de salut eficients. Tot i que va ser descrit en la dècada anterior, encara no s'han establert criteris de validesa i les publicacions són escasses.
Les investigacions que passen "el filtre" de les TAE indiquen la superioritat de les TCC sobre altres classes d'intervencions. Si bé els criteris de les TAE han estat qüestionats, no es pot negar la seva rigorositat des de la perspectiva del mètode científic. D'altra banda, atès que les intervencions més eficaces són d'orientació cognitiu-conductual i en moltes d'elles el pacient ha de realitzar pràctiques correctives, de vegades repetitives i una mica aversives, és possible que una bona relació terapèutica sigui una condició necessària, encara que no suficient , per poder influenciar i motivar els pacients al canvi.

Un estudi recent afavoreix la tendència científica de les psicoteràpies futures. Norcross, Hedges i Prochaska (2002) van avaluar les opinions de 62 experts en psicoteràpia sobre el futur d'aquestes pràctiques amb l'ús de la metodologia Delphi. Ells van predir que, cap al 2010, les TCC, les referències culturals i les teories eclèctiques anaven a estar en augment, mentre que la psicoanàlisi i l'anàlisi transaccional anaven a disminuir. També van concloure que les intervencions directives, de autocambio, i l'ús de noves tecnologies, com internet i ordinadors, anaven a estar en ascens. Finalment, es va predir que les TAE, les guies de pràctica clínica, la medicina conductual i la psicofarmacologia anaven a expandir-cada vegada més. La ràpida revisió que es va realitzar en aquest article indica que aquests experts van fer una bona predicció, almenys respecte de les TAE i el predomini de les TCC.

Atès que la majoria de les TAE són tècniques derivades dels estudis de la psicologia experimental, es reforça el concepte que ha d'haver una íntima interacció entre la recerca bàsica i l'aplicada, incloses les investigacions sobre els correlats psicofisiològics i neuronals de la conducta, ja que d'ells es poden derivar els tractaments mixtes (farmacològics i psicològics) que augmentin l'eficàcia de les intervencions (vegeu Mustaca, 2004a).

Hi ha una tendència a canviar l'orientació de la medicina basada en l'evidència cap a la medicina basada en la ciència. Aquesta tendència suggereix avaluar l'eficàcia de tractaments que es intervencions amb validació empírica derivin d'estudis de processos bàsics i no d'aquells que no es recolzen en ells, tal com l'homeopatia. En el cas dels tractaments per a trastorns psicològics també s'hauria de donar prioritat a estudiar l'eficàcia de tècniques psicològiques que deriven de la ciència bàsica, ja que la probabilitat d'èxit pot ser més gran en aquestes que en aquelles que no la tenen. Per exemple, l'Efecte dels Resultats Diferencials (DOE), estudiat extensament per la psicologia experimental en una àmplia gamma de tasques i espècies, va mostrar que l'aprenentatge d'una conducta s'accelera quan a una resposta correcta a cada estímul li segueix un únic reforçador (ig, Goeters, Blakely & Poling, 1992). Inspirats en aquests resultats, Saunders i Sailor (1979) van usar aquesta estratègia i la van comparar amb altres en l'aprenentatge de diferents tasques en persones amb retard mental. Els resultats van mostrar la superioritat del DOE en el rendiment dels subjectes respecte d'altres estratègies. No obstant això, amb nens autistes, el DOI encara no va donar un resultat superior al de l'Anàlisi Comportamental Aplicat (ABA) (Chong & Carr, 2010). Aquests resultats són útils també per a la ciència bàsica. En aquest cas ens afegeix informació sobre els dèficits diferencials que es presenten en l'autisme i en el retard mental.





Comentarios

Publicar un comentario